Miejsko - Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Koniecpolu - Druki do pobrania

Jesteś tutaj: Start / Druki do pobrania

Druki do pobrania

• 
• 

DODATEK ELEKTRYCZNY - termin składania wniosku do 01.02.2023 r.

1. Wniosek o wypłatę dodatku elektrycznego

2. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)

---

DODATEK DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH Z TYTUŁU WYKORZYSTYWANIA NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA - termin składania wniosku do 30.11.2022 r.

1. Wniosek o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła

2. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)

---

DODATEK WĘGLOWY - termin składania wniosku do 30.11.2022 r.

1. Wniosek o wypłatę dodatku węglowego

2. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)

---

DODATEK OSŁONOWY - termin składania wniosku do 31.10.2022 r.

1. Wniosek w wypłatę dodatku osłonowego

2. Wskazowki jak wypełnić wniosek o dodatek osłonowy
3. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)

---

ZASIŁEK RODZINNY ORAZ DODATKI DO ZASIŁKU RODZINNEGO

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiagniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu oidatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadacg określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e, art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1911r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

5. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

6. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz  o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego

7. Oświadczenie wnioskodawcy o niewykorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym specjalnym ośrodku szkolno - wychowawczym

8. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania

9. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)

---

 JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA (tzw. becikowe)

1. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w asrt. 27, art.30b, art.30c, art.30e i art.30f ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

4.Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

5. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)

---

 ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

2. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)

---

 SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY

1. Wniosek o ustalenie prawa do ustalenia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych  w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach w art.27, art.30b, art.30c, art.30e i art.30f ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych

4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

5. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

6. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIAZKOWO)

---

 ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenie pielęgnacyjnego

2. Oświadczenie wnioskodawcy o niewykorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym specjalnym ośodku szkolno - wychowawczym

3. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)

---

 ŚWIADCZENIE RODZICIELSKIE

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

2. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)

---

 JEDNORAZOWE ŚWIADCZENIE "ZA ŻYCIEM"

1. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstaly w prenatalnym okresie rozwoju dziecla lub w czasie porodu

2. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)

---

 ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okresie świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art.30b, art.30c, art,.30e i art.30f ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatjku dochodowym od osób fizycznych

4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy

5. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

6. Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów

7. Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny

8. Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów

9. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)

---

 KARTA DUŻEJ RODZINY

1. Wniosek o wydanie Karty Dużej Rodziny lub wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny

2. Oświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w szkole lub  szkole wyższej

3. Oświadczenie o pozostawieniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub dotychczasowym rodzinnym domu dziecka

4. Oświadczenie dotyczącej władzy rodzicielskiej

5. Informacja o osobach mogących wyświetlać Kartę w formie elektroniczny

6. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)

---

PROGRAM CZYSTE POWIETRZE

1. Wniosek o wydanie zaświadczenia celem przynania dofinansowaia w ramach Programu "Czyste Powietrze"

2. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)

---

DODATEK MIESZKANIOWY

1. Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

2. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)

---

POMOC SPOŁECZNA

1. Wniosek o udzielenie pomocy

2. Oświadczenie

---

STYPENDIUM SZKOLNE

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2022/2023

---

POZOSTAŁE DRUKI

1. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia

2. Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub ponowne ustalenie stopnia niepełnosprawnoścu (powyżej 16 roku życia)

3.Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dla dziecka)

3. Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach dla ulg i uprawnień

4. Zgłoszenie dot. wydania legitymacji osoby niepełnosprawnej

5. Wniosek o wydanie karty parkingowej

6. Pełnomocnictwo do odbioru karty parkingowej

7. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające pozostawianie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tyg. ciąży do porodu