Jesteś tutaj: Start / Dokumenty do pobrania

Dokumenty do pobrania

  • Zapisz tekst bieżącej strony do PDF
  • Drukuj zawartość bieżącej strony

Wzory wniosków o świadczenia dla rodzin (aktualizacja na dzień 29.05.2018r.) do stosowania także na okres 2018/2019:

 

ŚWIADCZENIE "DOBRY START"

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia "Dobry start"

2. Zalącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia 'Dobry start"

3. Informacja o ochronie danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)


ŚWIADCZENIE WYCHOWAWCZE 500+

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego

2. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka roddziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art.30c, art.30e i art.30f ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012r. poz. 361, z późń. zm.)

3. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustalanej jest prawo do świadczenia wychowawczego

4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

5. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)


ZASIŁEK RODZINNY ORAZ DODATKI DO ZASIŁKU RODZINNEGO

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego

3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiagniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu oidatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadacg określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e, art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1911r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012r. poz.361, z późń. zm.)

4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

5. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

6. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz  o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego

7. Oświadczenie wnioskodawcy o niewykorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym specjalnym ośrodku szkolno - wychowawczym

8. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania

9. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)


 JEDNORAZOWA ZAPOMOGA Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA (tzw. becikowe)

1. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w asrt. 27, art.30b, art.30c, art.30e i art.30f ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012r. poz. 361 z póżń.zm.)

4. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)


 ZASIŁEK PIELĘGNACYJNY

1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

2. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)


 SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY

1. Wniosek o ustalenie prawa do ustalenia prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych  w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach w art.27, art.30b, art.30c, art.30e i art.30f ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012r. poz. 361, z późń.zm.)

4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

5. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

6. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIAZKOWO)


 ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenie pielęgnacyjnego

2. Oświadczenie wnioskodawcy o niewykorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym specjalnym ośodku szkolno - wychowawczym

3. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)


 ŚWIADCZENIE RODZICIELSKIE

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

2. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)


 JEDNORAZOWE ŚWIADCZENIE "ZA ŻYCIEM"

1. Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstaly w prenatalnym okresie rozwoju dziecla lub w czasie porodu

2. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)


 ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okresie świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art.30b, art.30c, art,.30e i art.30f ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatjku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2012r. poz.361, z póżń, zm.)

4. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy

5. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy

6. Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów

7. Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny

8. Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów

9. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (OBOWIĄZKOWO)


ZAŚWIADCZENIE NACZELNIKA URZĘDU SKARBOWEGO O WYSOKOŚCI PRZYCHODU ORAZ WYSOKOŚCI I FORMIE OPPŁACONEGO PODATKU DOCHODOWEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓY USTALANEJ JEST ODPOWIEDNIO PRAWO DO ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH, ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACUJNEGO LUB ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO, DOTYCZĄCR OSOBY ROZLICZAJĄCEJ SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE


 KARTA DUŻEJ RODZINY

1. Wniosek o wydanie Karty Dużej Rodziny lub wydanie duplikatu Karty Dużej Rodziny

2. Oświadczenie o planowanym terminie ukończenia nauki w szkole lub  szkole wyższej

3. Oświadczenie o pozostawieniu w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub dotychczasowym rodzinnym domu dziecka

4. Oświadczenie dotyczącej władzy rodzicielskiej

5. Informacja o osobach mogących wyświetlać Kartę w formie elektroniczny

6. Informacja o osobach, które będą mogły wyświetlać kartę elektroniczną na swoich urządzeniach mobilnych


POZOSTAŁE DRUKI

1. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia

2. Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub ponowne ustalenie stopnia niepełnosprawnoścu (powyżej 16 roku życia)

3. Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dla dziecka)

3. Wniosek o wydanie orzeczeniao wskazaniach dla ulg i uprawnień

4. Zgłoszenie dot. wydania legitymacji osoby niepełnosprawnej

5. Wniosek o wydanie karty parkingowej

6. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające pozostawianie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tyg. ciąży do porodu

 

 

Rozwiń Metryka

Podmiot udostępniający informację:
Data utworzenia:2018-06-27
Data publikacji:2018-06-27
Osoba sporządzająca dokument:
Osoba wprowadzająca dokument:Monika Gradońska
Liczba odwiedzin:987